Duale RAS-Blockade in der antihypertensiven Therapie

Die antihypertensive Wirkung einer dualen oder multiplen Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) ist an den hierfür als geeignet erscheinenden Patienten z. B. mit schwer einstellbarer oder resistenter Hypertonie in entsprechenden Interventionsstudien noch nicht untersucht worden. Die Ablehnung einer Kombination z. B. eines ACE-Hemmers (ACEI) mit einem Angiotensin-1-Blocker (ARB) oder mit dem Renininhibitor Aliskiren basiert auf Studien an Patienten mit bereits gut eingestellter Hypertonie unter der Therapie mit einem RAS-Hemmer und kann daher nur für diese Patientengruppe gelten. Der Abbruch der ALTITUDE-Studie, gefolgt von zwei „Rote Hand Briefen“ Anfang 2012, war ein Schock für die Firma, aber sicher auch für die an der Studie beteiligten Ärzte. Bei der ALTI- TUDE-Studie ging es um die Frage, ob Aliskiren (300 mg) zusätzlich (add on) zur Standardtherapie mit ei- nem anderen Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Al-dosterin-Systems, also einem ACE-Hemmer oder ARB, bei Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse erzielen kann? Der Haken an dem Projekt: die Patienten hatten bereits einen gut eingestellten Blutdruck. Der Ausgangsblutdruck zu Beginn der Studie betrug 137/74 mmHg! Es ist daher nicht verwunderlich, dass Aliskiren in maximaler Dosis in der Kombination mit einem RAS-Hemmer u. a. zu hypotensiven Ereignissen führte: Es wurde eine höhere Inzidenz unerwünschter Ereignisse in Bezug auf nicht-tödlichen Schlaganfall, renale Komplikationen, Hyperkaliämie und Hypotonie beobachtet (Zitat aus der Arzneimittelwarnung von Novartis). In einem zweiten Warnbrief wird in Zusammenarbeit mit der Europäischen Arzneimittelagentur (EMEA) für Aliskirenhaltige Arzneimittel in Kombination mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-1-Blockern eine Kontraindikation formuliert für Patienten mit Diabetes mellitus (Typ 1 oder 2) oder Nierenfunktionsstörung (GFR < 60 ml/min). Man wundert sich, dass der Zusatz fehlt „bei Patienten mit normalem Blutdruck bzw. gut eingestellter Hypertonie“. Das ist ja sehr wahrscheinlich das entscheidende Kriterium, das über Wohl oder Wehe entscheidet.

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